병리해부학적 특성(Pathoanatomical Features)
환자에게 어깨 통증 및 가동성 결함(유착성관절낭염)이 나타날 경우, 어깨 복합체(Shoulder complex)를 둘러 싸고 있는 관절낭인대 구조와 근힘줄 구조를 평가해야한다. 수동적인 관절가동범위, 특히 90도 외전에서 외회전(ER)을 포함해 다양한 각도의 어깨 외전 가동성의 소실은 치료 계획 가이드에 사용될 수 있는 중요한 지표가 된다.
위험 요인들(Risk Factors)
- 당뇨병
- 갑상샘 질환
- 특정 연령대(40~65세)
- 여성
- 반대쪽 팔의 유착관절낭염 발병 이력
임상적 과정(Clinical Course)
유착성관절낭염(Adhesive capsulitis)는 4가지의 단계로 연속성이 설명된다.
단계 1
최대 3개월까지 지속되며 가동범위의 끝 부분에서 느껴지는 날카로운 통증과 휴식상태에서 느껴지는 약간의 통증, 수면의 질이 낮아진다. 이 시기에는 관절경 검사를 통해서도 유착이나 수축을 확인할 수 없다. 단지 광범위한 윤활 반응을 확인할 수 있다. "ROM 제한이 나타나지 않는 초기에 충돌증후군의 양성 반응"은 초기에 유착성관절낭염으로 의심되는 임상적 진단이다.
의심되는 임상적 진단
- 어깨 외상이 없는 경우
- 어깨를 90도로 외전한 상태에서의 능동 및 수동 어깨 ROM의 소실(30도 이상)
- 모든 어깨 동작 수행 시 나타나는 사지 통증
- 위팔어깨관절(GH joint)의 Joint gliding의 제한
- 정상적인 영상학적 검사 결과
- 40~65세의 고령
- 상당한 야간통
- 모든 관절가동의 끝범위에서 나타나는 통증
단계 2 (Pain stage/Freezing stage)
모든 방면의 동작이 점진적으로 소실되는 단계로서3개월~9개월간 지속된다.
단계 3 (Frozen stage)
통증과 ROM 제한이 특징적으로 나타나는 9개월에서 15개월 간 지속된다. 관절경 검사를 통해서 관절낭인대 섬유증(Capsuloligamentous fibrosis)으로 인해 겨드랑주름(Axillary fold) 및 ROM 손실이 나타난다.
단계 4 (Thawing stage)
통증이 해결되기 시작하는 것이 특징이지만 상당한 경직 증상이 15개월에서 24개월 간 지속되기도 하는 단계이다.
사람에 따라 가벼운 증상들이 수년 간 지속될 수도 있다.
당뇨병 환자들의 경우, 회복 기간이 길어지거나 좋지 못한 결과를 얻을 수 있다. (평균 22개월이 지난 시점에서 100명중 27명은 활동 시 약간의 통증이 지속적으로 수반되었다. 하지만 환자들의 대다수(90%)가 그들의 결과에 만족했다.
진단/ 분류(Diagnosis/ Classification)
의심되는 경우
- 환자가 40-55세인 경우
- 환자가 통증 및 경직 증상의 점진적인 발발 또는 진행적인 악화를 호소하는 경우
- 통증과 경직 증상으로 수면과 몸단장, 옷 입고 벗기, 뻗기 활동이 제한되는 경우
- 위팔어깨의 수동 ROM이 여러 기준면에서 제한되며, 외회전, 특히 모음 동작이 가장 제한되는 경우
- 위팔뼈가 45°에서 90°로 벌려진 상태에서 위팔어깨의 외회전 혹은 내회전 ROM이 줄어드는 경우
- 환자가 위팔 가동범위 끝 부분을 향하는 수동적인 가동범위(PROM) 수행 시 어깨 통증을 호소 하는 경우
- 모든 기준면에서 관절 활주/보조 동작들이 제한되는 경우
제외되는 경우
- 수동적인 가동범위(PROM)이 정상인 경우
- 방사선 사진 상에 위팔어깨 관절 염의 증거가 나타나 는 경우
- 위팔뼈(상완골, humerus)가 45°에서 90°로 벌려진 상태 에서 위팔어깨의 수동 바깥쪽 혹은 내회전 ROM이 증 가하며 어깨밑 근막 촉진 자극 시 환자가 호소하는 통증이 줄어드는 경우
- 위팔 신경 긴장성 테스트 시, 테스트 위치에 따라 환 자가 호소하는 증상 및 어 깨 통증 수준이 증가 또는 감소하는 경우
- 관련 말초신경포착 영역의 촉진 자극으로 인해 어깨 통증이 다시 유발되는 경우
평가 및 중재 : 1. 조직의 과민도 진단(Diagnosis of tissue irritability level)
높은 과민도(High Irritability)
- 높은 수준의 통증(≥7/10) 호소
- 거듭되는 야간 통증 혹은 휴지 상태의 통증
- 표준적인 자기 보고(selfreported)결과 도구들에 대한 높은 장애 보고 수준
- 능동 혹은 수동 ROM 끝 부 분에 달하기 전에 나타나는 통증
- 통증으로 인해 능동 ROM 에 비해 현저히 적은 수동 ROM
중간 정도의 과민도 (Moderate Irritability)
- 중간 수준의 통증(4-6/10) 호소
- 간헐적인 야간 통증 혹은 휴지 상태의 통증
- 표준적인 자기 보고(self-reported)결과 도구들에 대한 중간 정도의 장애 보고 수준
- 능동 혹은 수동 ROM 끝 부분에서 나타나는 통증
- 수동 ROM과 유사한 능동 ROM
낮은 과민도(Low Irritability)
- ∙표준적인 자기 보고(self-reported)결과 도구들에 대한 최소한의 장애 보고 수준
- 수동 ROM 끝 부분을 향 한 과도한 압박 시 나타나는 통증
- 수동 ROM과 동일한 능동 ROM
평가 및 중재 : 2. 어깨 통증 및 가동성 결함을 위한 중재 전략들 (intervention strategies for shoulder pain and mobility deficits)
높은 과민도(High Irritability)
모달리티 물리치료(modality)
- 열기를 통한 통증 조절
- 전기 자극을 통한 통증 조절 자가 관리/가정 관리 훈련
- 조직의 염증과 통증을 제한 하기 위한 활동 교정(activity modification) 및 편안한 자세에 대한 환자 교육
도수치료(manual therapy)
- 통증이 수반되지 않는 보조 가동범위들과 위팔뼈(상완골, humerus)위치에서 이루어지는 저강도 관절동작(Joint play)
- 통증이 수반되지 않는 수동 ROM 운동
- 통증이 수반되지 않는 능동 보조 ROM 운동
중간 정도의 과민도 (Moderate Irritability)
모달리티 물리치료(modality)
- 필요에 따라, 열기를 통한 통증 조절
- 필요에 따라, 전기 자극을 통한 통증 조절자가 관리/ 가정 관리 훈련
- 조직의 염증과 통증이 발발 하지 않는 범위 내에서 가동성과 기능을 얻을 수 있는 진행성 활동들에 대한 환자 교육
도수치료(manual therapy)
- 치료 후 조직의 염증 및 관련 통증이 발발하지 않는 세포 저항 범위 내에서 점차적으로 그 난이도와 기간을 늘여가는 중간 강도 관절동작(Joint play)
스트레칭
- 치료 후 조직의 염증 및 관 련 통증이 발발하지 않는 세포 저항 범위 내에서 스트레칭의 강도와 유지 시간 을 점차적으로 늘여가는 가볍거나 중간 강도 스트레칭
신경근 재교육
- 환자가 획득한 가동성을 정상적인 어깨위팔 동작에 통합시키기 위한 방법
낮은 과민도(Low Irritability)
자가 관리/가정 관리 훈련
- 점차적으로 어려운 기능 활 동 또는 휴양 활동들을 수행하는데 대한 환자 교육
도수치료(manual therapy)
- 가동범위의 끝에서 세포저 항 범위까지 높은 진폭으로 장시간 수행되는 관절 동작법들
스트레칭
- 치료 후 조직의 염증 및 관 련 통증이 발발하지 않는 세포 저항 범위 내에서 스트레칭 유지 시간을 점차적으로 늘여가는 스트레칭
신경근 재교육
- 환자가 획득한 가동성을 환자의 기능 활동 또는 휴양 활동 중 수행하는 정상적인 어깨위팔 동작에 통합시키기 위한 방법
중재들이 가져오는 단기적/ 장기적 효과 요약
코르티코스테로이드 주사(corticosteroid injections)
- 어깨 가동술(mobilization)및 스트레칭만을 수행하는 것보다, 관절 내 코르티코스테로이드 주 사(intra-articular corticosteroid injections)와 운동을 병행하는 것이 단기적(4-6주)인 통증 완 화와 기능 향상에 보다 효과적이다.
환자 교육(Interventions- Patient Education)
임상전문가들은 (1)질환의 자연적인 진행 과정을 설명하고 (2)통증이 수반되지 않는 기능적 ROM을 촉구할 수 있는 활동 교정(activity modification)을 증진하며, (3)환자의 과민도(irritability)에 맞는 강도의 스트레칭을 설명하는 환자 교육을 활용하여야 한다.
모달리티 물리치료( Modalities)
임상전문가들은 유착관절낭염(adhesive capsulitis)환자들의 통증 감소와 어깨 ROM 향상을 위해, 단파투과열요법(shortwave diathermy)이나 초음파, 전기자극법(electrical stimulation) 과 운동 및 스트레칭의 병행을 활용할 수 있다.
관절 가동술(Joint Mobilization)
임상전문가들은 유착관절낭염(adhesive capsulitis)환자들을 통증 감소와 운동 및 기능 증진을 위해, 주로 오목위팔 운동이 중점이 되는 관절 운동 절차들을 활용할 수 있다.
마취 후 도수기법(Translational Manipulation)
유착관절낭염(adhesive capsulitis)환자들이 일반 중재법(conservative interventions)에 반응 하지 않는 경우, 마취상태에서 환자들의 위팔어깨관절(glenohumeral joint)을 중점으로 하는 병진적 도수기법(translational manipulation)를 수행할 수 있다.
스트레칭(Stretching Exercises)
임상전문가들은 유착관절낭염(adhesive capsulitis)환자들에게 스트레칭들을 지시하여야 한다. 운동의 강도는 환자의 조직 과민도(irritability)에 따라 결정되어야 한다.
유착성관절낭염(Adhesive Capsulitis)의 성공적인 치료 방법
임상전문가들은 환자에게 완전한 ROM 회복을 요구하지 않는다. 결과의 성공 여부는 상당 수준의 통증 감소와 기능 향상, 환자의 높은 만족도로 결정된다.일반적인 치료 방법은 종종 단기적인 결과를 이끌어낸다. 장기적인 결과들의 성공은, 수개월에 걸쳐 환 자의 조직이 비후된 섬유성 조직을 보다 정상적인 콜라겐 조직으로 재형성시킴으로써 점차적으로 나타나는 어깨의 가동성 향상 여부에 따라 결정된다. 반면, 어깨 통증 및 가동성 결함을 나타내지 만 코르티코스테로이드 주사(corsticosteroid injections)나 연부조직(soft tissue)이나 관절 가동술 (mobilization), 또는 가동성(mobility)이나 스트레칭을 처방 받은 후, 상대적으로 빠르게 가동성을 회복하고 증상들도 줄어든 가동성을 상대적으로 빠르게 회복한 환자들은 유착관절낭염(adhesive capsulitis)에 해당하지 않는 경우가 많았다.
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