파킨슨(Parkinson Disease) 물리치료 가이드라인

추천하는 중재 및 관리
(Recommendations)

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유산소 운동
(Aerobic exercise ★ ★ ★ ★)

유산소 운동은 환자의
산소 소비(VO2)를 개선하고,
운동 질환의 심각도를 감소시키며
기능적 결과를 개선하기 위해
중등도에서 고강도 유산소 운동을 실시해야합니다. 

(중강도 운동* : 최대 심박수(HR)의 60~75% / 고강도 운동* : 최대 심박수(HR)의 75~85%)

 
증거의 질: 높음
추천 강도: 강함

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• VO2  개선
• 운동 및 비운동 장애 개선
• 기능적 활동(예:보행, 균형, ADL) 개선
• 삶의 질 개선 

일부 연구에서는 중간 강도에서 시작하여 점차 높은 강도로 증가하는 유산소 운동을 포함했습니다. 
또 다른 연구에서는 중간에서 높은 범위에 이르는 목표 강도를 설정하여 진행했습니다.
 

 

운동질환의 심각도

유산소 운동이 질병을 완화시키는지는 확실하지 않지만,
운동 질환의 심각도를 줄이기 위해 유산소 운동의 조기개입이 필요합니다

(대부분의 유산소 운동은 런닝머신 걷기 또는 고정식 자전거 타기로 구성되었습니다.

중등도 및 고강도 유산소 운동을 직접 비교한 연구에서는 그룹 간 차이가 없는 것으로 나타났습니다
 

VO2 (산소섭취량)

VO2를 향상시켜 훈련 효과의 특이성을 보여줍니다.
VO2 및 운동 질환 심각도 장애 수준의 개선은 PD에 대한 많은 유산소 운동 시험에서 입증되었습니다.

(일반적인 관리, 스트레칭. 강화 운동 << 유산소 운동)

 

비운동 증상 (인지 수면 우울)

하지만, 비운동 징후에 대한 유산소 운동의 효과를 조사한 연구는 거의 없습니다.
그러나 일반적인 치료와 비교하여 인지, 수면 및 우울증의 개선이 나타났습니다.

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일주일에 최소 3일, 중간 강도에서 높은 강도로 각각 30~40분 동안 유산소 운동을 실시 할 때 유산소 운동의 이점이 있다.

(운동을 중단하면 이득이 소멸되기 때문에 정기적이고 장기적인 참여가 필요하다.)

초기 PD(H&Y 단계 1~2)가 있는 환자의 경우,
도파민성 대체 약물로 인해 운동 후 효과를 확인하지 못할 수 있습니다.
 
부상 위험을 줄이기 위해 유산소 운동의 지속 시간과 강도를 점진적으로 높이는 것이 좋습니다.
 
안전한 참여를 진행하기 위해 유산소 운동 방식(런닝머신, 고정식 자전거 등)을 선택해야합니다.

(예를 들어, 넘어질 위험이 높거나 보행 동결(FOG)이 있는 사람에게는 런닝머신 걷기 보다 자전거 타기가 더 안전한 유산소 운동 옵션이 될 수 있습니다.)

 

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저항 훈련
(Resistance Training ★ ★ ★ ★)

저항 훈련은 운동 질환의 심각도를 줄이고 PD 환자의 근력, 힘, 비운동 증상,
기능적 활동 및 삶의 질을 개선하기 위해 저항 훈련을 실시해야합니다.

• 운동 비운동 장애 개선
• 근력 개선
• 기능적 활동 및 삶의 질 개선

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운동 /비운동 증상

 중량 조끼와 발목 웨이트(60분 수업, 24주 동안 주 2회)는 태극권이나 스트레칭 프로그램 보다
등속성 동력계를 사용하여 측정한 무릎 굴곡 및 무릎 신전 최대 토크 값을 향상시키는데 더 우수했습니다

불안정한 장치(예: 밸런스 패드, 밸런스 디스크, 보수, 짐볼) 저항 훈련(RTI) 중재는
비운동 증상(우울증, 불안 등)을 개선할 수 있습니다

근력 

RTI는 저항 훈련(Leg press, LD pull down, Ankle plantar flexion, Chest press, and half squat)으로 설명되며
발바닥 굴근 및 무릎 신근의 근력 파워를 향상시키기 위해 저항 훈련 단독에 비해 선호되었습니다.
 
근력 강화를 위해 최대 RM(Repetition maximum)의 80%를 적용하고,
파워 향상을 위해 최대 RM의 40%를 적용하면서 일주일에 1~2일, 30~60분 동안 실시할  때 저항 운동의 이점이 있음을 보여줍니다.

(15회 씩 3세트를 달성할 때 부하가 2%씩 점진적으로 증가한다는 근거가 뒷받침합니다.)

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운동을 중단하면 효과가 사라지는 것으로 보이니 이점을 유지하려면
저항 운동을 정기적이고 장기적으로 참여해야함을 시사합니다.
 
인지 장애가 없는 PD의 초기 단계에서 중간 단계에 있는 환자에게 진행한 연구들의 근거가 뒷받침 됩니다.
따라서 이러한 권장 사항은 만성 PD(H&Y 5단계) 또는 심각한 인지 장애가 있는 개인에게는 적용되지 않을 수 있습니다.

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균형 훈련
(Balance Training ★ ★ ★ ★)

 균형 훈련은 자세 조절 장애를 줄이고 균형 및 보행 결과, 이동성,
균형 자신감 및 PD 환자의 삶의 질을 개선하기 위해 균형 훈련 중재 프로그램을 실시해야 합니다.

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• 자세 조절 장애 개선
• 균형 결과 개선
• 이동성 결과 개선
• 보행 결과 개선
• 균형 자신감과 관련된 삶의 질 개선
• 비운동 증상 개선

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빈도(주 2-3회)와 기간(총 10-30시간: 5-12주)에서 유리한 결과를 입증하였습니다.

 
 

기능적 보행

 보행 속도, 보행 동결 및 시공간 측정(걸음 길이 및 보폭)을 포함한 보행 결과의 개선이 보였다.
하지만, 단독적인 균형 훈련이 보행 결과에 영향을 미쳤다고 볼 수는 없다. 
 

낙상률

균형 훈련을 진행하여도 낙상률을 감소시키진 못하였다.
6개월 동안 가정에서 최소한의 감독으로 운동 프로그램을 진행하여도 같은 결과(유의미하지 않다)를 확인할 수 있었습니다.

경증 PD환자에게는 낙상이 감소했지만
심각한 PD환자에서는 그렇지 않은 것으로 나타났습니다.

『질병 과정 초기에 균형 운동을 중재하는 것을 권장합니다.』

 

운동 질환심각도

 운동 질환심각도를 줄이기 위해 진행
자세 제어 손상(흔들림 및 감각 조직)을 개선합니다. 

하지만 균형 자신감, 낙상, 우울증, 삶의 질의 측면에서는
모호한 결과를 주장하기 때문에 권장 사항을 공식화하는 것은 어렵다

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균형 능력을 올리기 위해서는
균형 훈련 보다 런닝머신에서 진행하는 보행 훈련(저,중,고강도 유산소)이
균형 훈련보다 더 큰 범위로 균형 능력을 개선해주었다고 주장합니다.
【유산소 러닝머신 훈련도 보행과 균형에 문제를 일으킬 수 있기 때문에 균형 개선을 위한 유산소 러닝머신 훈련을 강력하기 주장하기는 어렵다. 】
 
가정에서 진행하는 최소한의 운동은
이동성 측면에서 유의한 개선을 보이지 않았습니다.
 
자세 조절, 균형 능력, 시공간 보행를
개선하기 위해서는 저항 훈련 보다 균형 훈련을 사용해야합니다.

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유연성 운동
(Flexibility Exercises ★ ★  )

 물리치료사는 PD 환자의 ROM을 개선하기위해 유연성 운동을 시행할 수 있습니다.

(근거 수준 : 낮음)

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부작용은 없을 수 있지만 ROM과 기능에 미치는 영향을 조사하기 위한 추가적인 연구가 필요합니다.

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외부 신호
(External Cueing ★ ★ ★ ★ )

 

운동 질환의 중증도와 FOG를 줄이고 PD환자의 보행 결과를 개선하기 위해 외부 신호를 구현해야 합니다.

(근거 수준 : 높음)

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• 운동 질환 심각도 개선
• 보행의 시공간 매개 변수 개선
• 기능적 보행 결과 개선
• 보행 동결(FOG) 개선

CPG의 목적을 위해 리드미컬한 청각 신호, 시각적 신호, 언어 신호 또는
주의 신호를 포함하는 외부 시각적 or 공간적 자극으로 정의되었습니다.

기능적 보행 

 리듬 청각 자극(RAS) / 시각적 단서가 있는 보행 훈련/ 균형 훈련에서 우수한 효과를 보였습니다. 

(재활 프로그램은 3~8주 동안 2~ 5회, 20분~1시간 동안 진행되었습니다.)

 
보행속도를 향상하기 위해
지상 보행훈련 보다 트레드밀에서 시각 및 청각 신호를 제공받는 것이
보다 우수하다는 사실이 확인되었습니다.
 
외부 신호가 제공된 지상 or 트레드밀 훈련 or 기립 균형 훈련은
개인의 이동성, 회전 및 보행 거리에 즉각적이고 긍정적인 영향을 미친다고 주장하였습니다.
(Piemonte et. 2015)
 
다양한 외부 신호는 운동 질환 중증도를 감소하는데 도움이 되었습니다.
외부 신호 중 어느 하나가 뛰어나다고 말할 수는 없을 것 같습니다.
 

 보행 동결(Freezing of gait) 

외부 신호를 제공할 경우 보행 동결이 개선되었음을 주장합니다.
동결 심각도(FOG_Q140 점수)가 크게 감소했습니다.

지상 보행 훈련과 트레드밀 보행 훈련에 적용할 경우 FOG가 더 크게 개선되었습니다.

(런닝머신 자체가 추가적인 형태의 신호를 제공할 수 있다는 것은 타당합니다.)

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낙상 횟수에 대한 외부 신호의 효과를 조사한 연구는 확인되지 않았습니다.
 
일상적인 안전 절차를 따르면 외부 신호를 이용한 보행 훈련의 부작용은 없습니다.
 
단서를 제거하면 효과가 사라는 것 처럼 보인다는 점을 감안할 때,
단서와 함께 지속적인 보행 및 균형 훈련이 필요할 수 있습니다.

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지역사회 기반 운동( ★ ★  ★ ★ )

운동 질환의 심각도를 줄이고 PD의 비운동 증상,
기능적 결과 및 삶의 질을 개선하기 위해 지역사회 기반 운동을 권장해야합니다.

 
(근거 수준 : 높음)
 

• 기능적 결과(예: 보행, 균형, 이동성, ADL, 보행 능력 및 속도, 보행 측정, 회전) 개선
• 낙상/낙상에 대한 두려움 개선
• 삶의 질 개선

지역사회 기반 운동의 예)
유산소 및 무산소 운동, 탱고 댄스, 태극권, 파워 트레이닝, 노르딕 워킹, PD를 위한 댄스, 비접촉 복싱 등

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비운동 증상

 해당 운동은 우울증을 개선하고 몬트리올에서 측정한 인지 기능을 개선한 것으로 나타났습니다.
Hospital Anxiety and Depression Scale 및 State-Trait Anxiety Inventory로 측정한 불안의 개선이 밝혀졌습니다.
한 고품질 연구에서는 파킨슨병 수면 척도(Parkinson Disease Sleep Scale)로 측정한 수면 개선이 발견되었습니다.
비운동 증상을 개선한 연구에는 모두 호흡 및 이완을 위한 중재가 포함되었으며,
빈도와 기간은 8~25주 동안 주당 1~2시간 범위였습니다.

 
유익성/위해성 평가에서는 이 권장 사항을 압도적으로 뒷받침합니다.
 
많은 연구들은 지역사회 기반 운동 프로그램에 참여하도록 권장합니다.
특정 개인에게 가장 도움이 되는 (예: 균형, 유산소 컨디셔닝, 근력, 유연성)을 목표로 하는
운동 모드가 가장 유익할 수 있습니다.
 
PD가 진행성 질환이라는 점을 고려하면, 지역사회 기반 운동에 정기적으로 접근하고 참여하는 것이 권장됩니다.

(개인의 다양성을 고려할 때, 우월하다고 입증된 명확한 운동 종목이 없기 때문에
특정 지역사회 기반 운동 프로그램을 추천해드릴 순 없습니다.)
 
경도에서 중등도의 PD(H&Y 단계 1~3)가 있는 개인이 포함됩니다.

이러한 권장 사항은 지역사회 기반 운동 프로그램에 참여할 능력이 없는 중증 PD 환자에게는 적용되지 않을 수 있습니다.또한 인지 장애가 있는 개인에게는 적용되지 않을 수 있습니다.

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 보행 훈련(Gait Training ( ★ ★  ★ ★ )
 

운동 질환의 심각도를 줄이고 PD 환자의 보폭, 보행 속도,
이동성 및 균형을 개선하기 위해 보행 훈련을 실시해야 합니다.

 
증거의 질: 높음
추천 강도: 강함

• 운동 질환 중증도 개선
• 보폭 개선
• 보행 속도 향상
• 보행 능력 향상
• 기능적 이동성 향상
• 균형 향상(낙상률 개선)

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운동 질환 중증도와 보행 훈련 연관성

보행 훈련을 다른 유형의 중재와 비교한 연구는 적지만
PD환자의 운동 질환 중증도를 감소시키는 것으로 나타났습니다.
 
몇몇의 연구에서는 보행 훈련 중재를 통해 운동 질환 중증도가 감소하지 않은 것으로 보입니다.
 
하지만, 대부분의 연구에서 부분체중 지지 트레드밀 훈련을 포함하여
다양한 보행 훈련은 운동 질환 중증도를 감소시킬 수 있다고 주장합니다

보폭 개선과 보행 훈련 연관성

로봇 보조 보행 훈련(RAGT)을 이용해서도 보폭의 개선하였지만
고유 감각 신경근 촉진(PNF) 기반 (비보행) 보행 훈련(리듬시작, 느린 반전 및 주동적 반전 운동이 적용됨)은
보폭을 향상시키지 못했습니다.
 
가상 현실(VR)을 사용 여부, 로봇 보조 유무에 관계 없이
보행 훈련이 파킨슨병 환자의 보폭을 향상시키는 것으로 나타났습니다.
 

보행 속도와 보행 훈련 연관성

다양한 보행 훈련 중재(원형 트레드밀, 전방 트레드밀 걷기, RAGT)가
보행 속도를 향상시키는 반면 다른 중재(일반 운동, PNF)는 보행 속도를 향상시키지 못하였다.

내리막 트레드밀 훈련 및 노르딕 워킹은 일반 보행 보다 더 큰 개선을 보였습니다.
 
지상 훈련 보다 런닝머신 훈련이 보행 속도를 더 크게 향상시켰습니다.
 

기능적 이동성과 보행 훈련 연관성

 보행 훈련은 다양한 보행 검사(6MWT, 2MWT, TUG)를 개선하는 것으로 나타났습니다.
기존 치료법(주로 PNF 기반 비보행 보행 훈련)과 비교 한 결과
트레드밀 훈련을 사용한 경우 6MWT에서 더 큰 개선이 발견되었습니다.
 

균형 능력과 보행 훈련 연관성

웨이트 벨트를 사용하여 추가 하중을 적용한 런닝 머신 훈련은 균형능력 향상을 보인 것으로 나타났습니다.

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4~12주 동안 주당 3~5일 20~60분 동안 보행 훈련을 시행할 때 훈련의 이점이 있음을 보여줍니다.
 
보행 훈련 시 근골격계 불편(예: 하지 또는 허리 통증)이 발생할 위험이 종종 보고되었습니다.
(대부분의 경우 활동을 수정하면 치료를 계속할 수 있었습니다.)

시간이 지남에 따라 결과가 다양하게 감소했다는 점을 유의하는 것이 중요하며 지속적인 보행 훈련이 필요합니다.
PD의 H&Y 단계 4~5에 있는 개인은 많은 연구에 포함되지 않았으며 이 정보는 해당 모집단에 일반화될 수 없습니다.
낙상의 위험이 높은 개인은 안전을 최적화하기 위해 하네스나 안전 장치가 필요할 수 있습니다

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과제 특이적 재활 중재  ( ★ ★  ★ ★ )

PD 환자의 작업별 손상 수준과 기능적 결과를 개선하기 위해 작업별 훈련을 실시해야합니다.

증거의 질 : 높음
추천 강도 : 강함

• 과제적인 작업 향상
• 상지 근력, 민첩성, 감각 및 목표 달성의 향상
• 정신적 이미지의 향상
• 회전 및 기능적 이동성의 향상
• 방광 기능의 향상

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정신적인 이미지 트레이닝

작업별 정신적 이미지 트레이닝은 그다지 효과적이지 않을 수 있다고 주장합니다.
 

상지 훈련

"상지 훈련 과제 특이적 재활 중재"는 상지의 근력과 손재주를 향상시키고 감각과 목표 달성을 향상시킬 수 있습니다."
 

회전 훈련

터닝 훈련(회전식 트레드밀 훈련) 및 균형 운동에 초점을 맞춘 경우
일반적인 표면 걷기 를 진행한 그룹보다 터닝 능력에 개선이 좋았다.

수중에서 장애물 걷기는 일반적인 수중 걷기 보다 TUG와 FOG의 개선을 훨씬 좋았습니다.
그러나 작업별 균형 측정(BBS 및 기능적 도발 범위 테스트)은 두 그룹 모두에서 유사하게 개선되었습니다

이중 작업(Dual task) 훈련

기능적인 이중 작업(Dual task) 걷기를 개선하기 위해 이중 작업 훈련 사용을 고려할 수 있다.249,254 연구에서는 인지와 보행을 함께 훈련하는 것이 인지 및 보행 보다 더 나은 이중 작업 결과로 이어지지 않는 것으로 나타났습니다.이러한 혼합된 결과가 있었기 때문에 이중 작업(Dual task) 훈련의 긍정적인 영향을 명백히 할 수 없다.

낙상 예방

낙상을 감소 시키기 위한 움직임 전략 훈련(정신적 예행훈련 및 움직임의 시각화, 언어적, 리듬적, 시각적 신호, 가정 환경에서 간병인 훈련)과 점진적인 저항력 강화훈련이 12개월 동안 낙상을 더 효과적으로 예방할 수 있었습니다
과제 특이적 훈련이 균형 능력, 낙상에 대한 두려움, 의자에서 일어나는 능력을 향상시키는 것으로 나타났습니다

방광 훈련

방광 훈련이 하루 배뇨 횟수와 각 배뇨 시 배뇨되는 양을 개선하고 요실금 및 방광의 일상 생활 방해를 감소 시키는 것으로 나타났습니다. 그러나 전반적인 삶의 질이나 긴급 상황은 개선되지 않았습니다.

다중 모드 개입

일반적으로 단일 특정 결과만을 목표로 하는 것이 아니라 PD가 있는 개인의 다중 결함을 개선하도록 설계도는 다중 모드 방식으로 제공됩니다.

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대부분의 연구에서 2~12주 동안 주 2~5회, 30~90분 세션을 활용했습니다
 
위험 증가는 업근된바 없다.
연구 전발에 걸친 중퇴는 주로 특정 활동에 참여하는데 대한 흥미 부족이 관련이 있으며,
이는 환자의 선호도를 고려해야 함을 시사합니다.
 
H&Y 4~5단계이며 인지 장애가 있는 환자에게는 신뢰도가 낮은 임상 치짐임을 고려해야합니다.

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 행동변화 접근법   ( ★ ★  ★ )

PD 환자의 신체 활동과 삶의 질을 향상시키기 위해
행동 변화 접근법을 시행해야 합니다.

 
 

증거의 질 : 강함
권장 강도 : 보통-하향 조정됨

 

• 질병 관련 삶의 실 및 신체 활동 향상
• 걷기 능력 개선
• 운동 질환 중증도, 방광 기능 

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행동변화 접근법에는 일반적으로 건강 행동 변화 이론(예: 자기 결정 이론, 사회 인지 이론, 초이론적 모델)을 적용하는
전략과 목표 설정, 행동 계획, 코칭, 피드백 제공 및/또는 문제 해결과 같은 행동 변화 전략이 포함됩니다.
 
행동 변화 접근법과 결합된 운동이 일반적인 치료에 비해 운동 질환 중증도의 개선을 시켰습니다.

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통합 치료   ( ★ ★  ★ ★  )

운동 질환의 심각도를 줄이고 PD 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해
통합 치료 접근 방식으로 제공되어야 합니다.

 
증거의 질 : 강함
추천 강도 : 강함

• 운동 질환 중증도 감소
• 비운동 증상 개선(불안, 우울증, 심리사회적 결과)
• 기능적 결과 개선(보행 속도 및 시공간 보행, 일상 생활 활동, 신체적 성능, 균형 및 안정성)
• 삶의 질 향상
• 의료 활용도 향상(LEDD_• Improvements in health care utilization )

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PD가 있는 개인을 위한 통합 진료 접근법에는 다양한 전문가가 참여할 수 있습니다.

물리치료사, 운동장애 전문의, 신경과 전문의, 재활의학 제공자, 간호사, 사회복지사, 언어치료사, 작업치료사 등

 

운동 질환 중증도

의료 관리만 시행한 경우에 비해 통합 치료를 시행한 경우
운동 질환 중중도(UPDRS-lll) 점수가 개선되었습니다.

비운동 증상

의료 관리만 시행한 경우에 비해 통합 치료를 시행한 경우
비운동 증상(불안, 우울, 심리사회적 결과)의 개선되었습니다. 
 

기능적인 부분( 보행, 이동성, 균형 및 일상 생활 활동)

보행 속도, 시공간 보행 매개변수, 신체적 성능, 안정성을 포함한 걷기 활동의 개선이 발견되었습니다.
BBS로 측정한 균형 개선이 발견되었다. 추가적으로 일상 생활 활동에도 개선이 확인되었다.

(하지만 치료를 받지 않은 그룹과 치료 서비스를 받은 그룹사이에 일상생활 활동에 차이가 없는 연구도 있음을 고려해야한다.)

6주차에 삶의 질 (PDQ-39)의 개선이 확인 되었다. (지속시간 :6개월

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하지만 팀 규모와 치료 기간을 늘면서 비용이 증가하여 경제적으로 부정적인 영향을 미칠 수 있다.
비용을 직접 측정한 결과 전체 의료 비용에 큰 차이가 없음을 발견했습니다.
PD에 대한 전문 지식을 갖춘 물리치료사를 모색해야합니다.
 
경도에서 중등도의 PD(H&Y 단계 1~3)가 있는 개인이 포함되었습니다. 
이러한 권장 사항은 인지 장애가 있는 사람들에게는 적용되지 않을 수 있습니다(간단한 정신 상태 검사 <24)
 

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원격 재활   ( ★ ★ )

환자의 균형을 개선하기 위해 원격재활을 제공할 수 있다.

 

증거의 질 : 보통 
추천 강도 : 약함

• 균형 능력 개선
• 참여도 향상

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안전을 위해 환자(H&Y 단계 2.5~3)를 감시 할 수 있는 간병인이 함께 해야합니다.

(간병인의 감시 없이 프로그램에 환자가 독립적으로 참여하는 연구는 진행되지 않았습니다.)

인지 장애가 없는 경증 PD(H&Y단계 1~2)가 있는 분들에게 효과가 있지만,
인지 장애가 있는 사람들에게는 효과가 덜하거나 도리어 부적절할 수 있습니다.  

(인지 장애가 없고 낙상 위험이 낮은 환자에게 적합할 수 있습니다.)

개인당 총 재활 비용은 대면 재활 집단에 비해 원격 재활 집단에서 36% 다 낮았습니다.
치료 파트너의 이동 및 치료 접근과 관련 비용도 감소할 수 있습니다.
코로나19와 같은 대면 접근을 제한과 이와 유사한 상황을 고려할 때 중재를 위한 실행 가능한 옵션이 될 수 있습니다

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PD에 대한 전문 지식을 갖춘 물리치료사가 제공하는 물리치료 서비스는
전문 지식이 없는 물리 치료사에 비해 더 나은 결과를 가져올 수 있다는 것이 GDG의 의견입니다.
 
운동학습(Motor learnin)의 효과를 검증하는 연구결과가 부족하기 때문에 권장 하지 못하였습니다.
 
재활 관련 문의는
아래 링크를 통해 진행해보세요.

이안운동 재활센터 (1:1 채팅)님의 오픈프로필